S. Anidjar, B. Lebailly (IBODE), G. Debiasi (IDE),
M. Reyss (IDE)
Département de chirurgie vasculaire, Institut Mutualiste Montsouris
Depuis les années 60, le traitement de référence des anévrysmes aortiques est la mise-à-plat-greffe par laparotomie et/ou par thoracotomie.
Le traitement endoluminal des anévrysmes aortiques est apparu il y a 10 ans. Il consiste en l’exclusion des parois anévrysmales par l’implantation d’une endoprothèse couverte. Par définition, une endoprothèse couverte est composée d’un treillis métallique à claire-voie cousu sur un conduit en polyester. Ce treillis confère à la prothèse une force d’expansion et d’arrimage aux parois artérielles. Il est constitué d’un métal à mémoire de forme, le Nitinol, ce qui permet de comprimer la prothèse à froid dans sa capsule d’introduction. Après son déploiement à 37° C, l’endoprothèse retrouve sa forme native. La capsule est introduite par une artériotomie fémorale commune par un abord du triangle de Scarpa. L’endoprothèse couverte est auto-expansible et se déploie après le retrait de la capsule. Il existe deux types d’endoprothèse : aortique essentiellement pour le traitement des anévrysmes thoraciques, aorto-bi-iliaque pour le traitement des anévrysmes abdominaux. Les critères d’implantation des endoprothèses aortiques sont essentiellement d’ordre anatomique. Il est indispensable de disposer d’un collet aortique au-dessus de l’anévrysme permettant l’arrimage de l’endoprothèse, et que les axes iliaques soient de calibre suffisant, relativement peu infiltrés et peu tortueux.
Ces indications anatomiques sont renforcées évidemment
par l’âge et/ou des facteurs de risque d’ordre général
ou locorégional. L’implantation des endoprothèses aortiques
couvertes se fait dans une salle d’opération conventionnelle
équipée d’un amplificateur de brillance et d’un
injecteur de produit de contraste. L’intervention est menée
sous anesthésie générale en décubitus dorsal,
le patient étant installé comme pour une laparotomie médiane.
Les artères fémorales communes droite et gauche sont abordées
aux triangles de Scarpa par des incisions courtes. La mise en place de
guides très rigides dans les deux axes iliaques permet la navigation
du matériel et notamment des capsules contenant les endoprothèses
dont les diamètres varient de 18 à 24 F (6 à 9 mm
de diamètre externe). La navigation et le déploiement des
endoprothèses se font sous contrôle scopique permanent. Des
injections itératives de produit de contraste permettent de vérifier
la perméabilité des artères viscérales, de
l’endoprothèse et l’exclusion complète de la poche
anévrysmale. Dans le cas le plus fréquent d’implantation
d’une endoprothèse aorto-bi-iliaque, les deux composants (corps
et branche prothétique homolatérale, et branche prothétique
controlatérale) sont introduits par des artériotomies fémorales
droite et gauche et emboîtés dans l’anévrysme.
Après ablation des capsules, les artériotomies fémorales
sont suturées par des surjets de polypropylène. Dans la
majorité des cas, nous n’avons plus recours à la réanimation
post-opératoire ni aux transfusions. Les patients reprennent une
alimentation dès le lendemain de l’intervention et la durée
de séjour est de 5 à 7 jours. Plusieurs études
récentes tendent à démontrer la supériorité
du traitement des anévrysmes aortiques par endoprothèses
couvertes en termes de mortalité et de complications, et par ailleurs,
leur très bonne durabilité à long terme. Après
une décennie, les endoprothèses couvertes tendent à
devenir le traitement de référence des anévrysmes
aortiques.
Page mise à jour le 4/08/06
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