Docteur Vincent Vidal - Brigitte Martin - Céline
Di Ruscio
Unité de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire
Clinique les Franciscaines
Le choix d’une prothèse reste dépendant de l’expérience et des préférences personnelles de chaque équipe chirurgicale. Il n’existe pas à l’heure actuelle de substitut valvulaire idéal qui allierait d’excellentes qualités hémodynamiques à une durabilité indéfinie et à l’absence de nécessité de prendre un traitement anticoagulant. Plusieurs modèles sont disponibles sur le marché que l’on peut répartir en deux groupes : les substituts biologiques ou bioprothèses (montées ou non montées) et les prothèses mécaniques.
Les substituts biologiques peuvent eux-mêmes être divisés en trois groupes : Les prothèses montées (péricardiques ou porcines) ; les prothèses non montées (« STENTLESS » porcines) ; les homogreffes aortiques. Ces dernières sont moins utilisées en raison de problèmes de disponibilité. Toutes ont pour avantage majeur de ne pas nécessiter de traitement anti-coagulant (si le patient est en rythme sinusal). Leur inconvénient tient à leur détérioration structurelle à long terme (déchirure, calcification) qui leur confère une durabilité limitée faisant courir le risque d’une réintervention. Cependant, depuis leur première utilisation dans les années 60, les techniques de préparation avec utilisation d’anti-minéralisant, la préservation de l’architecture collagène du tissu, et l’amélioration des contraintes hydrauliques portant sur le dessin des stents (ou l’absence de stent), ont permis d’améliorer leur durabilité et leur performance hémodynamique. Leur vitesse de détérioration est influencée par divers facteurs : l’âge du patient (dépôt calcaire chez le jeune), la position mitrale ou aortique, l’armature de la valve et son « dessin ». La technique d’utilisation des bioprothèses montées est simple et reproductible. Il faut cependant, comme pour toutes les prothèses, tenir compte pour définir le diamètre d’implantation, de la surface orificielle effective de la valve (surface d’ouverture) qui doit être indexée au gabarit du patient (surface aortique SAO 0,8 cm²/m² de surface corporelle) pour ne pas être obstructive. A l’opposé, la bioprothèse porcine sans armature nécessite une courbe d’apprentissage et expose au risque post opératoire d’insuffisance aortique par déhiscence des feuillets en cas de pose incorrecte (en position sub coronaire) sauf si la totalité de la racine aortique est remplacée par une racine aortique entière de porc (« mini root »).
Depuis 40 ans, les prothèses mécaniques ont bénéficié des progrès technologiques en termes de biocompatibilité et de performances hémodynamiques. Elles ont même acquis une durabilité indéfinie tant la structure est fiable. Mais leur inconvénient majeur réside dans l’utilisation d’un traitement anticoagulant non dénué de risque. Cependant, en position aortique, une diminution du traitement anti-coagulant avec un risque thrombo embolique acceptable est communément admise par la communauté médicale. Trois types de valves sont disponibles sur le marché :
1) Les valves à bille métallique, peu onéreuses, ne sont plus guère utilisées dans les pays industrialisés en raison de leur encombrement et de leur faible performance hémodynamique, car elles sont partiellement obstructives.
2) Les valves à disque, composées de carbone pyrolytique ont une meilleure performance hémodynamique et offrent un meilleur profil, mais exposent au risque de fracture ou de blocage du disque.
3) Les valves à double ailette, très performantes hémodynamiquement, offrent un flux central laminaire avec des gradients très faibles du fait des possibilités d’ouverture maximale des deux ailettes. Toutes ont une fuite dynamique de régurgitation lors de la fermeture (moindre pour les valves à disque). Certaines ont une fuite statique (valve à double ailette, valve à disque) lorsque la valve est en position de fermeture. Cette dernière permet un lavage des différents composants de la valve (disque, ailette, anneau) diminuant le risque de formation de micro thrombus.
Il n’y a pas à l’heure actuelle d’indication formelle pour chaque famille de prothèse valvulaire. Cependant, de grandes lignes peuvent être dégagées :
La discussion du type de prothèse implantée reste donc très ouverte et doit impliquer le praticien, mais aussi le patient, en l’informant des avantages et des inconvénients de substitut valvulaire proposé.
Page mise à jour le 4/08/06
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