Le chylothorax est un épanchement chyleux dans la cavité pleurale. Son diagnostic formel repose sur l’analyse biochimique du liquide identifiant la présence de triglycérides.
Le chyle est le produit de dégradation des graisses alimentaires au niveau intestinal. A partir de l’intestin, il est véhiculé par des canaux lymphatiques jusqu’à la citerne de Pecquet, puis dans le canal thoracique (CT) pour aller se déverser dans la circulation sanguine. Le CT traverse le thorax au niveau du médiastin postérieur, en arrière de l’aorte et en avant du rachis. Les lymphatiques des organes intrathoraciques (poumon, œsophage…) forment un véritable réseau qui va rejoindre le CT sur toute sa longueur. N’importe quelle plaie ou oblitération d’un lymphatique sur l’ensemble de ces voies peut entrainer un chylothorax.
On distingue deux grandes catégories d’étiologies à ces chylothorax :
- Les traumatismes pénétrants ou non, responsables d’une plaie du CT ou d’une de ses collatérales : fracture de corps vertébraux, traumatisme du cou, ou autre plaie iatrogène (chirurgie de l’aorte thoracique, décortication pulmonaire…)
- Les causes médicales incluant différents types de tumeurs (lymphomes…), de maladies lymphatiques primitives (lymphangioléiomyomatose…), de malformations lymphatiques congénitales ou d’autres maladies fibrosantes intrathoraciques (tuberculose, sarcoïdose…)
Dans certains cas, aucune étiologie n’est retrouvée et on parle alors de chylothorax idiopathique. La stratégie de prise en charge repose sur la confirmation du diagnostic, l’élimination des diagnostics différentiels et le traitement.
Pour cela une ponction pleurale à l’aiguille est indispensable. En plus de l’analyse biochimique, une analyse bactériologique permet d’éliminer formellement un pyothorax dont l’aspect peut être similaire.
Un drain pleural est alors mis en place à la suite de la ponction. Celui-ci va permettre d’évacuer l’épanchement pour soulager le patient et mesurer son débit journalier. En effet si ce débit est important (supérieur à 1 litre par jour), la chirurgie pour oblitérer cette fuite chyleuse est rapidement décidée.
Si le débit est moins important, des mesures médicales simples sont immédiatement mises en place : diminution du débit de chyle dans les canaux lymphatiques grâce à un régime alimentaire pauvre en graisses, ne contenant que des triglycérides à chaîne moyenne, une réhydratation et une renutrition par alimentation parentérale dans les formes graves. Dans l’ensemble, ces chylothorax peu abondants se tarissent grâce à ces mesures.
Dans de rares cas, la persistance d’une fuite importante nécessite un traitement chirurgical. En préopératoire, des examens vont être réalisés (lymphographie bipédieuse et/ou lymphoscan) pour identifier le siège exact de la fuite et la disposition anatomique, en raison de nombreuses variations interindividuelles. Le plus souvent, la ligature du CT permet de tarir ces chylothorax persistants. C’est un acte qui n’est pas sans risque car il peut à son tour provoquer d’autres fuites dans le système lymphatique notamment un chylopéritoine.
Toutes ces complications chyleuses restent rares mais ne sont pas si bénignes qu’elles en ont l’air : le chyle est indispensable à la vie.
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