Les conditions hémodynamiques des patients de réanimation, en particulier après chirurgie cardio-vasculaire, ne permettent pas en cas de nécessité, une séance d’hémodialyse conventionnelle. Les méthodes continues d’épuration extra-rénale, sont nées dans les années 1980. En termes d’épuration, le caractère continu de l’hémofiltration, avec ou sans dialyse, assure un équilibre hydro-électrolytique et acido-basique sans mouvement brutal d’eau ni d’osmolarité. En outre, cette méthode permet l’élimination de substances vaso-actives et immuno-modulatrices jouant un rôle clef dans l’inflammation et donc dans la genèse et l’aggravation des défaillances multiviscérales, associées ou non a un sepsis.
Les indications en réanimation sont multiples, nous centrerons le sujet sur les sujets de chirurgie cardio-vasculaire. Les techniques actuelles, majoritairement veino-veineuses, permettent d’associer à une hémofiltration simple, une épuration extra-rénale par hémodiafiltration.
Notre expérience est enregistrée dans une base de données depuis 1998 comportant 9 701 patients. 187 patients ont bénéficié d’une de ces techniques soit 1,9 %. Ont été exclus les insuffisants rénaux chroniques épurés déjà en préopératoire. La mortalité de ces patients très souvent en défaillance multi viscérale, reste lourde 69,5 %. Ces techniques nécessitent une collaboration étroite entre le médecin et l’infirmière, la charge en soins étant importante, et nécessite une formation particulière et une évaluation périodique des connaissances.
Rôle du médecin : choix de la technique (hémofiltration simple ou hémodiafiltration) et celui de la voie d’abord en assurant sa mise en place. Il doit aussi prescrire : le niveau du débit sanguin, les volumes de pré et post-dilution, la perte horaire de volume du patient, le choix de l’anticoagulation.
Rôle de l’infirmier : préparation du matériel nécessaire et montage du circuit ainsi que sa purge sous contrôle médical, branchement, surveillance et débranchement de la dialyse, connaissance et contrôle des paramètres de surveillance hémodynamique, ventilatoire et métabolique, connaissance des limites de sécurité, gestion des alarmes, manipulation du circuit, surveillance de l’évolution des pressions, restitution du circuit, tenue d’une feuille de surveillance.
Utilisées en pratique quotidienne, ces techniques ont bénéficié d’un investissement industriel important mettant à disposition des appareils performants et sécuritaires mais nécessitant une spécialisation des équipes.
Références
• Hemofiltration. Org
• Canaud B et col. Vascular access for extracorporeal renal replacements therapies in the intensive care unit in clinical practice. Contrib.
• Nephrol. 2001; 266-282.
• Journois D et col. Safety practice for renal-replacement therapies
• Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2008; 10, 101-109.
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